西安娱临床亚博有限公司

指南共识

您当前的位置:首页 » 学术专区

指南共识

亚博支持输注系统-肠外亚博输注途径

发布日期:(2015-8-14)   点击次数:2017

一、背景

用于肠外亚博输注的静脉置管途径可分为周围静脉导管(PVC)与中心静脉导管(CVC)。中心静脉置管又可分为经外周穿刺置入中心静脉导管(PICC)、直接经皮穿刺中心静脉置管、隧道式中心静脉导管(CVTC)、输液港(Port)。选择何种输注途径,需考虑以下因素:亚博以往静脉置管病史,静脉解剖走向,出凝血功能,预计PN持续时间,护理环境,潜在下载等[1]。中心静脉置管(CVC)的应用越来越普遍,包括肠外亚博液输注,血制品输注等。应用CVC可显著减少周围静脉穿刺次数。但不可避免的,也导致一些并发症发生。因此,必须由经培训的专门人员置管和维护,操作时必须严格遵守无菌操作规则。

二、证据

输液途径选择

周围静脉置管定义为皮下浅静脉置短导管或钢针。美国静脉输液护理学会(INS)组织编写并发表的《输注娱护理实践标准》[ 1 ]中提出超过10%葡萄糖和/5%娱质的肠胃外亚博液,pH值低于5或大于9的液体/药物,以及渗透压大于500mosm/L的液体/药物,不适合经周围静脉输注。但是,目前临床广泛使用的全合一亚博液,含有脂肪乳剂,不仅能够有效降低溶液渗透压,还具有一定的保护血管内皮作用[ 2]。此外,长时间均匀慢速输注也能够减少对血管刺激。有作者报告,不超过900mosm/L渗透压的静脉亚博液可经周围静脉输注[ 3]。二十世纪九十年代期间,有关经周围静脉输注肠外亚博液的前瞻性网址得到较为一致的结论为——70%以上亚博周围静脉能够耐受常规能量与娱质密度的肠外亚博登陆全合一溶液,但输注肠外亚博超过10~14天后,周围静脉较难耐受[ 4]

中心静脉置管途径包括锁骨下静脉穿刺、颈内静脉穿刺、股静脉穿刺。需长期使用的,还可采用有隧道式中心静脉导管(如Broviac CVCHickman CVC)。经周围中心静脉置管(PICC)是自九十年代发展起来的另一种静脉穿刺技术,注册护士经培训合格即可操作。

迄今有关PICCRCT网址较少。2000年发表的一项比较PICCCVC的随机对照网址[ 5]结果显示PICC的血栓性静脉炎发生率较高,穿刺难度更高,穿刺未能达到预计部位的发生率更高,但感染、导管异位、导管堵塞的发生率两者间差异无显著性。其他几个非RCT网址同样报告了PICC置管难度较高,且局部并发症、导管断裂/渗漏的发生率较高,而感染性并发症发生率与CVC比较有减少趋势[ 6]。至2003年,一项前瞻性多中心调查网址[ 7]结果显示,PICCCVC有更低的感染发生率。2005年发表的一篇队列网址[ 8]结果提示,与颈内及锁骨下静脉穿刺相比(感染率2~5/1000导管置管日),PICC的感染率无显著差异(2.1/1000导管置管日),但高于隧道式中心静脉导管(1/1000导管置管日)。近年来临床应用PICC越来越广泛,随着穿刺与护理经验的不断积累,以及PICC导管自身技术的改进,并发症的发生率有下降趋势。迄今没有RCT网址比较PICCCVC的感染率。综合上述报告结果,PICC的血栓性静脉炎发生率高于CVC;而感染发生率有不同的报告结果。因此,需要综合考虑亚博的病情、血管条件、可能需要的亚博液输注天数、操作者资质与技术熟练程度,谨慎选择置管方式。

比较PICCPVC的几个RCT网址多在儿科亚博中进行,结论均肯定了PICC能够显著减少患儿静脉穿刺次数,而未带来更多的感染并发症。虽然PICC的费用较高,但减少穿刺次数使父母与患儿对PICC置管技术有相当好的接受性,也因此使这项技术有了良好的成本-效应比[ 9,10]

输液港适用于长期间歇性静脉输注的亚博,对于肠外亚博支持亚博而言,应用意义不大[ 11]

穿刺部位选择

成人亚博周围静脉穿刺常规首选上肢远端部位。一般不选择下肢静脉穿刺,以避免静脉栓塞和血栓性静脉炎的危险[ 1]PICC穿刺常规首选肘窝区,应尽可能避免接受乳房切除术和/或腋窝淋巴结清扫、接受放射娱的患侧上肢[ 1]

中心静脉穿刺部位选择需综合比较各部位发生血栓性静脉炎、机械性并发症、导管感染的可能性。与其它部位相比,成人亚博的股静脉置管有更高的感染发生率和静脉栓塞发生率,因此不推荐作为肠外亚博支持途径[ 12]。颈内静脉置管与锁骨下静脉置管比较前者有更高的局部血肿、动脉损伤、导管相关性感染发生率,但锁骨下静脉置管穿刺并发气胸的发生率较高。需要指出,比较两种置管方式的网址均非随机对照网址。有作者对已发表的前瞻性非随机对照网址作了Meta-分析[ 13],结果提示颈内静脉穿刺的动脉损伤发生率高于锁骨下静脉,两者间差异有显著性。除此以外,两组的感染、血胸、气胸、血栓发生率差异均无显著性。临床上,锁骨下静脉穿刺更为普遍。

超声引导置管

超声或血管造影引导下行中心静脉穿刺与体表标志穿刺的对照网址较多,2003年发表于BMJ的一篇系统评价文章[ 14]对二维超声引导置管与体表标志置管进行了比较,共纳入15RCT网址。分析结果显示:超声引导颈内静脉置管成功率显著高于体表标志法,而行锁骨下静脉置管体表标志法成功率高于超声引导置管法。2005年的一个RCT网址[ 15 ]则肯定了超声引导置管的优势。

并发症及其防治

中心静脉穿刺成功后,应常规接受胸片检查,排除气胸,但超声导引中心静脉穿刺后接受胸片检查意义不大[16]2005年发表的一项网址[ 17]843例患儿PICC穿刺后的影像学检查发现,其中723例(85.8%PICC导管尖端没有达到预计的上腔静脉内,需要重新调整导管长度。美国FDA1989年发布的有关中心静脉置管的指南中明确指出:导管尖端进入右心房可能致猝死,任何中心静脉留置导管的头部均不得位于心脏或存在可能进入心脏的风险。中心静脉置管后应当常规接受影像学检查,确定导管尖端的位置[ 16]

感染是中心静脉置管的主要并发症之一。近二十年的文献报告显示,置管时严格无菌操作,具有资质的护理人员实行置管与维护操作,是减少导管相关感染的重要手段[ 18]。中心静脉穿刺之前预充抗菌素或输液间歇期定期抗生素+肝素冲管均被证实是减少导管相关感染的有效手段,而后者效果更佳[ 19,20]。一项比较穿刺前皮肤消毒剂的RCT网址表明,2%洗必泰酊剂较10%聚维酮碘有更低的感染发生率[ 21]

敷料的作用包括保护穿刺点、避免污染、固定导管等。目前常用的是聚亚胺酯透明敷料。有观点认为:亚聚氨酯敷料可能增加局部皮肤湿度,从而增加局部微生物增殖的机会。但Cochrane协作网发表的比较纱布敷料和亚聚氨酯透明敷料作用的系统评价[ 22 ]结论为:依据目前的临床网址,无法判断何种敷料具有更好的防感染作用,需要设计良好的进一步RCT网址。不推荐穿刺部位常规使用抗菌素药膏,这样做反而增加真菌感染和耐药的发生[ 23,24]

导管栓塞是较为常见的CVCPICC并发症。置管前预充小剂量肝素或肝素涂层导管能够有效预防导管内血栓形成[ 25 ]。然而,在全合一肠外亚博液中添加肝素,未能被证实是预防导管相关血栓的有效手段,但已有的网址数少,样本量小[ 26 ]。此外,添加肝素可降低全合一亚博液中脂肪乳剂的稳定性,出现脂肪分层[ 27]。有两个RCT报告显示,与头端剪口的中心静脉导管相比,侧向瓣膜导管在减少血栓并发症方面差异无统计学意义[ 28,29]。需要特别强调的是,良好的护理具有重要作用,有网址显示经过半年的针对性护理培训,PICC的堵塞率由原来的29%下降到8.5% [ 30]

导管保留时间

CVCPICC的体内最长保留时间尚无明确规定。较硬质材质导管(聚氯乙烯、聚丙烯、聚乙烯)置管成功率较高,但感染发生率和机械性并发症发生率也高[31],而较软质材质导管(硅胶、聚亚氨酯)发生栓塞、创伤的机率较低,长期使用有一定优势[ 32,33]

三、推荐意见

1.      经周围静脉缓慢均匀输注能够耐受常规能量与娱质密度的肠外亚博登陆全合一溶液,但不建议连续输注时间超过10~14天。(C

2.      如果经周围静脉输入出现三次以上静脉炎,考虑系药物所致,应采用CVCPICC置管。(D

3.      PN支持时间预计>10~14天,建议采用CVCPICC置管。(B

4.      成人亚博中,需要综合考虑亚博的病情、血管条件、可能需要的亚博液输注天数、操作者资质与技术熟练程度,谨慎决定置管方式。(C

5.      若静脉置管单纯为输注肠外亚博,通常不推荐采用输液港。(D

6.      成人亚博周围静脉穿刺常规首选上肢远端部位。(C

7.      PICC穿刺常规首选肘窝区,应尽可能避免选择接受乳房切除术和/或腋窝淋巴结清扫、接受放射娱的患侧上肢。(C

8.      CVC穿刺部位首选锁骨下静脉。(B

9.      超声引导颈内静脉置管成功率显著高于体表标志法,而行锁骨下静脉置管体表标志法成功率高于超声引导置管法。(A

10.   中心静脉置管后(包括PICC )应常规行影像学检查,确定导管尖端部位,并排除气胸。超声导引穿刺例外。(A

11.   PICC导管尖端必须位于腔静脉内。(A

12.   中心静脉置管须严格按无菌操作规范进行。(B

13.   穿刺局部消毒2%洗必泰优于10%聚维酮碘。(A

14.   纱布敷料和亚聚氨酯透明敷料均可用于穿刺部位。(A

15.   如果穿刺部位有出血或渗出,纱布敷料较亚聚氨酯敷料为佳。(C

16.   敷料一旦发生潮湿、松脱,需要及时更换。(C

17.   不推荐穿刺部位使用抗菌素药膏,这样做反而增加真菌感染和耐药的发生,并可能破坏亚聚胺酯敷料。(B

18.   小剂量肝素可能有效预防导管堵塞。(A

19.   头端剪口与侧向瓣膜中心静脉导管相比,对预防血栓发生无影响。(A)

20.   PICC置管及置管后护理应由经专门培训,具有资质的护理人员进行。(B

21.   长期PN建议选用硅胶、聚亚氨酯材料。(C

CVCPICC的体内最长保留时间尚无明确报道。但应当经常对穿刺部位进行监测,怀疑导管感染或其他相关并发症时,应立即拔除导管。(C
上一篇:下载亚博支持-术后糖电解质输液 下一篇:亚博支持输注系统-下载亚博输注泵
版权所有:西安娱临床亚博股份有限公司  XI'AN LI BANG CLINICAL NUTRITION CO.,LTD  陕ICP备06012706号
技术支持:动力无限