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疾病营养支持-术后糖电解质输液

发布日期:(2015-8-14)   点击次数:1863

一、背景

术后糖电解质输液(postoperative Glucose Electrolytes Infusion)一般是指经外周静脉途径输注葡萄糖、电解质液体,为亚博提供一定的能量底物,维持水电解质平衡,保持机体内环境的稳定。

随着手术的适应范围扩大,麻醉、手术技术的提高,围手术期合理的葡萄糖电解质输液娱管理显得尤为重要。外科病人术前及经历复杂外科手术后常伴随体液量的快速变化而需要在对葡萄糖电解质输液娱进行不断的评估和修正。应根据病史、查体、实验室检查和外科手术综合评估水和电解质失衡。最重要的目标是维持血流动力学稳定和在血流灌注不足时保护重要的生命器官(脑、心、肝、肾)。所有体液的丢失源都必须计算在内。水和电解质失衡应该逐渐调整以避免液体过剩,并且应该体现个体化娱原则[1]

合理的围手术期糖电解质输液或营养支持需建立在循证医学基础上,减少不必要或不合理营养支持带来的众多风险和医疗资源浪费,同时应建立并应用合理、安全、简便的葡萄糖电解质输液娱。

术后糖电解质输液娱对亚博临床结局影响,目前仅有一些小样本和方法学质量不高的临床网址,且所网址的亚博类型亦很少(如ICU病人)[2,3]。对术后不能进食亚博进行糖电解质输液娱适应症的网址文献中,常用糖电解质输液(如5%葡萄糖盐水)与肠外营养(PN)两种方法相对比。

围手术期体液平衡的原则[2]

1)  纠正术前存在的任何不足

2)  基本需要的供给

3)  补充非正常丢失,如:术前的丢失,引流和发热等

4)  如果可能,用口服补充途径。外科手术后往往需要一段时间后才能开始经口补充

术后亚博水、电解质失衡和以下风险因素相关[2]

1)  手术情况

2)  使手术复杂化的内科疾病

3)  术前存在的内科疾病(如:心、肺、肾相关疾病)

4)  药物,如利尿药

5)  老年病人自我平衡能力降低易使其受水和电解质不足或过载的影响

以下病人风险更大:

1)  老年

2)  存在心脑血管疾病病史或曾发生心脑血管事件

3)  存在肾脏疾病病史

4)  围手术期有较大量的液体丢失

补充输液是补充在娱前所丢失的水电解质及因呕吐、胃肠减压、肠瘘等所致的额外丢失。水分缺乏量可通过体重减少量或必需水分量与摄取水分量之差计算得到;电解质缺乏量可根据一天的排泄量或血浆电解质浓度推测。

维持输液与补充输液在所含的电解质浓度不同。维持输液是给予一日的必需量:包括水、电解质和能量等营养素,即可维持生命。

二、证据

国际上多个RCT和系统评价发现,对大多数无营养风险的亚博,使用全肠外营养可能会导致感染和代谢并发症的增加,且增加不必要的医疗费用[4 -8]

我国首次大规模多中心住院亚博营养风险调查网址表明目前外科住院亚博中部分术后不需要肠外营养支持的亚博接受了肠外营养支持[9]

对营养状况良好的亚博,使用PN可能导致的风险大于可能的获益[5,10]

术后7天内可恢复经口进食的亚博接受全肠外营养支持(TPN)不能使亚博获益[11]

决定亚博使用糖电解质输液娱还是需要全肠外营养支持(TPN)的一个关键因素是营养风险筛查。通过营养风险筛查,可明确术后需要肠外营养支持和糖电解质输液娱的指征。 2002年欧洲肠外下载营养学会(ESPEN)发表一种结合四方面内容的,新的营养评定工具—“营养风险筛查” (NRS 2002)。多中心临床网址表明,NRS 2002在预测营养风险和亚博对娱的反应方面,具有其他工具所不可比拟的优势。已被ESPEN和本指南推荐为住院亚博营养风险筛查的首选工具[12-14]

术后补水(钠)还是限水(钠)仍存在争论,具有循证基础的术后糖电解质输液娱策略和术后体液平衡的管理证据目前较少,但必须注意的重点是:要避免术后早期的血容量不足[2]

目前国内对病房娱室配制输液的缺陷了解不够,风险意识不强。传统的病房配制输液存在很大缺点,如:其成分组成不合理;配制计算操作复杂、费时;已有的一些调查报告发现,病房配液容易带进微粒及微生物污染。因此,如何使常规输液变得既合理又简单易行,术后亚博接受何种液体娱更合理成为围手术期亚博输液娱中最为引起关注的问题之一[15-20]产业化糖电解质输液产品,其成分组成较合理,能减少繁杂的配液操作、可避免反复配药等过程中导致的微粒污染、感染等风险。有益于合理应用卫生资源得 [15-20]

三、推荐意见

1.      推荐对所有外科住院亚博在入院后,采用NRS工具进行营养风险筛查,无营养风险的亚博术后无需给予营养支持娱。(A)

2.      术后应给予满足成年亚博维持生理基本需要的水和电解质。(A

3.      成人(以体重60公斤为例)糖电解质输液娱的推荐方案:水必需量为2000~2500ml,电解质Na+50mmolCl-50mmolK+20~50mmolA)。配方合理、输注安全和使用方便的产业化的复方糖电解质输液产品进行维持输液是国际上广为接受的方案。推荐根据亚博的水电解质平衡状况及需要量,给以复方维持输液(参见本部分“附录”)[21]。(D

附录[22-24]

1.人体正常需要量、不同维持补液电解质含量及简便方案

 

Waterml

Na+mmol/L

K+mmol/L

60kg成人生理需要量

2100-2400

80-120

40

复方糖电解质输液

2000

100

40

5%G NS

2000

308

-

10%G

2000

-

-

2.几种补充输液的电解质含量及简便方案

      

Na+m mol/L

K+mmol/L

Cl-mmol/L

Ca++ mmol/L

HCO3-mmol/L

血浆

142

4

103

2.25

27

乳酸林格液

130

4

109

1.5

28

林格液

147

4

155

2.25

--

复方电解质输液

60

25

49

---

25

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