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疾病营养支持-危重病

发布日期:(2015-8-14)   点击次数:1652

一、背景

许多危重疾病亚博存在明显的应激过程,在创伤后最初阶段以代谢减少为特征的“退潮期”后,分解代谢激素(胰高血糖素、儿茶酚胺和肾上腺皮质激素)分泌增加,出现胰岛素抵抗以及细胞因子、氧自由基、以及其他局部介质增加等。

危重亚博往往无法自主进食,机体组织必需消耗自身能量贮存以满足需要。但不同于饥饿所至的自身消耗,营养支持只能通过减少负能量氮平衡,起到一定的代偿作用,却无法扭转机体的分解代谢状态。

因此,对于危重病亚博,营养支持的目的是提供代谢所需要的能量与营养底物,维持组织器官结构与功能。只有在恢复阶段,才能够逆转负蛋白质平衡。此外,某些特殊物质可能有助于调节代谢紊乱与免疫功能增强机体抗病能力,改善预后。

二、证据

临床营养支持;营养支持开始时机

对危重病亚博来说,维持机体水、电解质平衡属于救命娱。而营养支持不是急诊娱,必须在血流动力学稳定(包括药物等娱措施控制下)的情况下才能进行。

2002年,Kondrup等的Meta分析表明,常见重症如大手术后、重症急性胰腺炎、重度创伤、APACHE II>10的住院亚博即存在重度营养不良的风险[1]危重病亚博应激期内的代谢反应可导致瘦体组织(Lean body mass,LBM)的急剧消耗,引起内脏功能受损和修复功能与免疫功能显著下降[2]严重应激后机体代谢率明显增高体重丢失平均0.5~1.0 kg/d,发生营养不良(体重丢失≥10%)[3]。多个RCT网址及系统评价证明,早期营养支持有助于改善危重病亚博的临床结局[4-8],在入住ICU24h48h开始[9]。对重症颅脑损伤亚博早期营养支持可能提高生存率,减少致残率[10]临床网址资料表明,延迟的营养支持将导致危重病亚博迅速出现营养不良,并难以为之后的营养支持所纠正[11]。营养支持不足及蛋白质能量负平衡,将直接导致营养不良发生,并与血源性感染相关,影响ICU亚博预后[12]因此,连续5d7d无法经口摄食达到营养需要量的危重病亚博,应当给予营养支持[13]。而一旦早期EN不能改善营养不良,即可于3d~5d起添加PN[14]

营养支持途径(肠外营养支持PN或下载营养支持EN

有关营养支持的临床网址显示,早期EN使感染性并发症发生率降低,缩短住院时间[15-18]危重病亚博应首先考虑EN,因为它可在获得PN相似的临床营养效果,而且在全身性感染等并发症发生及费用方面优于PN[19]有关比较外科危重病亚博营养支持方式的系统评价与Meta-分析结果证实,80%亚博可以完全耐受下载营养(EN),另外10%可接受PNEN混合形式营养支持其余10%胃肠道不能使用,是选择TPN的适应证[20]危重病亚博胃肠结构与功能可耐受EN时应该选择EN[21,22]。应该指出,危重病亚博下载营养不耐受的发生率高于普通亚博,有回顾性调查(MICU)显示,仅50%左右接受EN的危重亚博可达到目标喂养量(25 kcal/kg.d,系统评价的结论为合并肠功能障碍的危重病亚博,PN是其综合娱的重要组成部分[23-25]。网址显示,危重病亚博不能行EN提供营养且合并营养不良,如不给予有效的PN娱,死亡危险将增加3[26-28]那些符合存在营养不良风险亚博接受静脉营养可能有益。EN不充分并存在营养不良风险亚博需要PN支持[29]。如果经下载营养途径无法摄入足够的营养素,应考虑加用部分肠外营养。但近来关于肠外营养的meta分析指出,对于那些严重营养不良、高代谢状态、连续几周时间不能进行下载营养的亚博,实施静脉营养的有效性尚不确定[30]

营养支持部位(胃、肠道)、能量

比较危重病亚博早期经胃或经十二指肠营养支持的多项网址表明,经胃管饲是一种简单可行的方法,临床转归与经十二指肠营养支持亚博相似,并且胃通道可以比十二指肠更迅速和容易建立,因此胃内营养支持是值得首先选择的营养支持方式[31-33]。同样,文献证据表明,对于肠道功能存在的危重亚博,经胃管饲与经空肠管饲对改善临床结局无明显的差别[34-36],但是对于胃、十二指肠功能障碍亚博或具有高风险的危重病亚博可以行空肠喂养,网址显示经胃十二指肠EN可刺激胰腺并引发大量胰酶分泌,而经空肠EN则无此作用[37]在这些亚博中空肠喂养应该在严格的临床观察下进行[38,39]。对那些能耐受EN且能达到或接近目标的亚博,避免给予附加的肠外营养,通过下载营养不能充分进食的亚博应补充给予肠外营养,对于不能耐受EN的亚博认为谨慎的给予同样浓度(热卡)肠外营养是有效的,但是不能超过亚博的营养需要,提供低热卡营养支持可能有效[40]。此外,存在严重胃潴留或胃食管反流的亚博,辅助胃动力药物(胃复安等)有利于改善胃肠道动力[23,25,41-43]

危重病的初期营养支持的热量供应以20~25kcal/kg.d为宜,在合成代谢的恢复期供应25~30kcal/kg.d 对于病程较长、合并感染和创伤的危重病亚博,在应激与代谢状态稳定后能量补充需要适当的增加,目标喂养可达30~35 kcal/kg.d,否则将难以纠正亚博的低蛋白血症[44,45]。近年来多中心网址证明,切实可行的营养娱管理方案,有助于使更多的亚博达到目标能量供给,和提高下载营养所占的比例以及保证EN的有效实施[46]

三、推荐意见

1.      危重病亚博,营养支持只有在生命体征稳定(血流动力学、呼吸功能稳定-包括药物、呼吸机等娱措施控制下)的情况下才能进行。(A

2.      危重病亚博APACHE II10存在重度营养风险,需要营养支持。(A

3.      早期营养支持有助于改善危重病亚博的临床结局(A)。在生命体征稳定的条件下,危重病亚博的营养支持可在入ICU24小时~72小时开始。(C

4.      只要胃肠道解剖与功能允许,应首选ENA

5.      经胃肠道不能达到营养需要量的危重病亚博,应考虑PN支持,或下载外营养联合应用。(B)。

6.      存在严重胃潴留或胃食管反流的亚博,可尝试应用辅助胃动力药物(胃复安等)改善胃肠道动力。(C

7.      危重病亚博急性应激期营养支持热量目标为20~25 kcal/kg.d;在应激与代谢状态稳定后,能量供给量需要可适当增加至25~30 kcal/kg.d。(D

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