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疾病营养支持-烧伤

发布日期:(2015-8-14)   点击次数:1444

一、背景

烧伤是一种常见创伤,也是网址创伤应激和营养代谢的典型模型,因为根据烧伤面积和深度的增加,机体的代谢反应和能耗也在增加。同时,创面的修复往往需要更多的营养补充。因此,临床上营养(代谢)支持已成为烧伤娱重要的组成部分,并获得共识。

烧伤是外科和创伤的一部分,一级数据主要来源于Medline有关烧伤和营养支持的临床随机对照网址。有关烧伤营养支持的指南主要来源于(1Specific guidelines for disease - adults.American Society for Parenteral and Enteral Nutrition - Professional Association.  2002 Jan-Feb.  36 pages.  NGC:002859);(2Practice management guidelines for nutritional support of the trauma patient.Eastern Association for the Surgery of Trauma - Professional Association.  2001.  112 pages.  NGC:002187);(3American Gastroenterological Association medical position statement: parenteral nutrition. American Gastroenterological Association Institute - Medical Specialty Society.  2001 May 18.  4 pages.  NGC:002282);(4Administration of specialized nutrition support.American Society for Parenteral and Enteral Nutrition - Professional Association. 2002 Jan-Feb.  4 pages.  NGC:002853)。除此以外,其他可查及的二级数据均没有烧伤营养支持的指南。国内证据主要来源于文献和权威专著。

二、证据

烧伤营养支持适应证、方案和监测

创伤病人营养支持实用处理指南[2]指出:烧伤面积超过20%~30%的病人可以用任何可利用的公式估计最初的能量需求(Ⅱ),但查阅不到该推荐的原始论文。同时指出Curreri 公式(25 kcal/kg + 40 kcal/TBSA) 过高估计烧伤病人的能量需求25%~50%,而Harris-Benedict 公式又低估25%~50%[1]。国内第三军医大公式:烧伤****能量摄入(kcal/day)=(1000×BSA+ (25×TBSA),较接近REE,有一定临床指导价值[2]而国内专家普遍认为重度烧伤(根据1970年上海全国烧伤会议分类,重度烧伤是指烧伤总面积在31%~50%或三度烧伤面积在11%-20%;或总面积不足31%,但有下列情况之一者:全身情况严重或有休克者;有复合伤或合并伤(如严重创伤、化学中毒等);中、重度吸入性损伤。)的亚博应该给与正规的营养评估,决定是否进行营养支持。对于重度以上的烧伤亚博应该给予营养支持 [3]Specific guidelines for disease – adults认为二度或三度烧伤病人可能有营养风险(nutrition risk),应该给予营养筛查以确定是否需要正规的营养评估和营养娱计划(Ⅱ)。但同样查阅不到该推荐的原始论文。因为烧伤创面在不断变化之中,应该根据间接测热法每周1-2次测定病人的热能需量来决定能量需要量[4]。专家意见一致认为接受营养支持烧伤病人, 应定期称体重和每天计算出入量。每天或定期酌情测定血葡萄糖、甘油三酯、总蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、电解质、血尿渗透压、血红蛋白、白细胞、血小板以及尿素氮、肌酐、转氨酶。应用氮平衡、热能计算公式或/及间接测热法以及参照上述指标, 监测热卡和蛋白质供应量。

主要营养素

烧伤创面修复需要蛋白质,所以需要含高氮/热量比的营养液。在严重烧伤创面愈合前,可给予蛋白质2g/kg.day,静脉输注葡萄糖速度不超过5mg/kg.min,补充脂肪不超过总热卡30%为宜。关于特殊营养素,由于谷氨酰**在严重烧伤亚博血浆中含量明显下降,经下载肠外途径应用均可能有益[5,6]。重度烧伤亚博在监测、控制好血糖水平的条件下伤后1-2周起应用重组人生长激素是安全的,有利促进创面愈合,并对死亡率和并发症没有负面影响[7,8]。烧伤早期下载营养短肽制剂应用更有利下载营养的实施[9]。添加益生元(prebiotic)和益生菌(probiotic)的下载营养有利于重度烧伤内****血症的改善[10]

营养支持的时机和途径

需要营养支持的病人下载营养优先于肠外营养。创伤病人营养支持实用处理指南指出在中等-严重烧伤病人,下载营养应该尽可能早开始,烧伤病人在入院后尽可能早用管饲。但是,最近Wasiak J对烧伤病人是否早期还是延迟下载营养做了系统评价,结果显示目前为止尚缺乏足够证据明确早期下载营养是否较延迟下载营养更为有益[11]。创伤病人营养支持实用处理指南还指出伤后12小时内开始胃内管饲成功率高;早期胃管切实可行,临床结局与十二指肠管饲养一样。但严重烧伤早期血液动力学不稳定时,不能给予营养支持,此时应用营养液,可加重机体代谢紊乱。下载营养有禁忌证或4~5天内不能满足能量需求,应给予肠外营养。手术中下载营养(十二指肠)是安全有效的[12]。国内专家普遍认为肠外营养若采用深静脉置管,同一部位置管时间不得超过7dPICC除外)。如通过无感染创面置管,则不得超过3d

三、推荐意见

1.烧伤病人应该接受营养风险筛查,必要时给予营养支持,尤其是烧伤面积大于20%-30%或重度烧伤病人。(B

2.接受营养支持烧伤病人, 应定期评估营养状况,若有可能应采用间接测热法每周1-2次测定病人的热能需量调整营养支持方案。(B

3.需要营养支持的烧伤病人优先考虑采用下载营养(B)。但烧伤早期血液动力学不平稳时不宜下载营养。(D

4.对于早期下载营养还是延迟下载营养的疗效,目前缺乏证据支持,但专家认为早期给予下载营养利益更多。(D

5.烧伤创面愈合需要蛋白质,严重烧伤创面愈合前,可给予蛋白质2g/kg.day,静脉输注葡萄糖速度不超过5mg/kg.day。(B)严重烧伤病人不管下载还是肠外补充谷氨酰**都可能有益。(B

6.重度以上烧伤病人在监测、控制好血糖水平的条件下,伤后1w~2w起应用重组人生长激素也可能是安全、有效的。(B

7.烧伤早期下载营养应用短肽制剂更有利下载营养的实施。(C

8.添加益生元和益生菌的下载营养有利于重度烧伤内****血症的改善。(B

9.烧伤病人手术中给予肠内营养(十二指肠)是安全有效的。(B

10.肠外营养若采用中心静脉置管,同一部位置管时间不得超过7dPICC除外);如通过无感染创面置管,则不得超过3d。(D

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