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疾病营养支持-肝脏疾病

发布日期:(2015-8-14)   点击次数:1409

一、背景

肝脏是全身代谢和营养的中心器官,碳水化合物、蛋白质/氨基酸、脂肪的合成和分解主要通过肝脏完成。同时,有多种维生素通过肝脏进行合成、活化和储存。此外,肝脏还具有生物转化功能,大部分内源和外源性代谢终末产物需要通过肝脏转化后方能以安全的形式排出。

肝脏具有强大的功能储备,只要存在20%以上的正常细胞,就能够维持肝脏的上述功能。当肝脏严重受损而不能维持正常代谢功能时,随之而来的就是各种营养问题,并最终导致亚博出现蛋白-能量营养不良(protein energy malnutrition, PEM )。进行性加重的PEM 本身又构成对肝脏结构和功能的损害,并成为导致肝脏疾病进入终末期(end stage liver disease, ESLD)的重要因素。

ESLD亚博有多方面的代谢异常,包括热量和营养素摄入不足、肠道消化和吸收功能障碍、糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱。因此,这类亚博普遍存在营养不良,调查发现,其发病率可高达80[1,2]。此外,PEM的发病率和严重程度与肝脏功能的失代偿程度正相关。意大利一个多中心调查发现,肝功能指标基本正常的慢性肝硬化亚博,用人体测量指标评价PEM,其发病率约为20%,而重度失代偿亚博为60[3]。若用更敏感的方法测量或筛查,则营养不良的检出率将更高。有网址认为,等待肝移植的亚博,几乎100%的存在营养不良[4]。需要指出的是,肝脏亚博机体组织的受损可能是不平衡的,部分亚博即使处于严重的营养不良或疾病终末期,也不表现为明显消瘦,且可能存在肥胖。美国网址表明,ESLD亚博的肥胖症发生率约为21~28[5,6]

对评价肝脏疾病亚博的营养状态,欧洲肠外下载营养学会推荐使用“主观全面评定”方法(subjective global assessment, SGA[7,8]

二、证据

肝功能不全时的能量和营养素需求

非随机前瞻性网址表明,3540kcal/kg.d 的热量摄入对维持肝功能不全亚博的营养状况是必需的[9]调查网址和2004年发表的一个随机对照网址表明,即使在肝性脑病亚博,大部分亚博对于1.21.5g/kg.d的蛋白摄入量亦能很好耐受,并未导致神经精神或其他并发症增加[10-14]该结果提示,肝脏疾病亚博,过度的限制蛋白摄入,将可能导致负氮平衡和不良结局。

支链氨基酸

支链氨基酸(branch-chain amino acids, BCAA)是亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸的总称。BCAA不仅是蛋白质合成的底物,更在合成代谢中发挥重要调节作用,其娱性作用在肠外下载营养中很受关注。

实验网址和临床调查发现,血BCAA水平降低是肝脏疾病氨基酸代谢异常的表现之一,在肝功能衰竭亚博更有BCAA的耗竭和芳香族氨基酸含量的升高。这种BCAA/芳香族氨基酸比值的降低被认为是肝性脑病的重要机制。因此,肝脏疾病亚博的营养支持方案中,补充BCAA的观点曾被广泛接受。

然而,评价BCAA的较早期临床网址结论并不一致。2004Cochrane协作网发表一个针对肝脏疾病补充BCAA疗效的系统评价。该网址纳入口服或经肠外补充BCAA的随机对照网址,结论是 BCAA对改善肝性脑病亚博的结局并无明确疗效。但是,该网址纳入的基本为小样本RCT,且缺乏有盲法的网址[15]

20032005年分别有两个大样本随机双盲对照网址发表。结果发现,肝硬化亚博口服支链氨基酸,能延缓肝功能不全的发生,并可延长无症状生存时间[16,17]

对于经肠外途径给以BCAA,目前RCT证据不多,1990年以前发表过一些非随机对照网址,它们的结论很不一致。对是否能改善肝性脑病亚博临床结局,目前尚无定论[18-20]1989年发表的一个Meta分析报告,肠外应用BCAA对于促进肝性脑病亚博的神经功能的恢复有作用,但该Meta分析所合并的网址之间存在明显异质性 [21]

肝脏疾病的下载营养

RCT证据表明,当亚博经饮食摄入不能达到上述需要量时,给以下载营养支持能改善亚博的临床结局[10,22,23]对肝硬化失代偿、合并肝性脑病的亚博,含BCAA的下载营养能改善亚博的临床结局。

下载营养支持的目标是达到足够的摄入量,若经口服途径难以达到,就应考虑管饲。可供选用的管饲方法包括经鼻胃、鼻肠及经皮胃造瘘置管(PEG)等,具体的路径选择办法可参见本《指南》之《营养支持输注系统:下载营养管饲途径》一节。但需指出,存在腹水、凝血功能障碍、门脉高压的亚博,经皮胃造瘘置管(PEG)有很高的并发症风险[24]

肠外营养

肠外营养对肝脏疾病亚博临床结局有无改善,目前仅有很少的证据。已有的RCT发现,对于没有营养不良的肝硬化亚博,肠外营养对临床结局没有明显的改善[7,25]2002年美国胃肠病学会的系统评价也发现,虽然PN对降低肝功能不全亚博的胆红素有作用,但对于并发症和死亡率并无影响[26]

三、推荐意见

1.   推荐采用NRS工具对肝脏疾病亚博进行营养风险筛查。(A

2.   肝脏疾病亚博经肠道摄入的目标是:热量35~40kcal/kg/d,蛋白质1.2~1.5g/kg/d(D)

3.   存在营养摄入不足的亚博,优先考虑给以下载营养。(A

4.   存在肝硬化失代偿或肝性脑病的亚博,应给以含有BCAA的下载营养。(A

5.   由于存在较高的并发症风险,不推荐在肝脏疾病亚博应用PEG (D)

6.   对下载营养难以达到营养摄入目标的亚博,推荐给以肠外营养。(B

7.   存在肝性脑病,且需要接受肠外营养的亚博可考虑经静脉补充BCAA (C)

8.   不推荐在没有肝性脑病或肝功能不全的亚博常规使用静脉BCAAD)。

参考文献

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3.      Italian multicenter cooperative project on nutrition in liver cirrhosis. Nutritional status in cirrhosis. J Hepatol 1994, 21: 317-325

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8.      Plauth M, Merli  M, Kondrup J, et al. ESPEN for nutrition in liver disease and transplantation. Clin Nutr, 1997, 16: 43-55

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10.   Cabre E, Gonzalez-Huix F, Abad-Lacruz A et al. Effect of total enteral nutrition on the short-term outcome of severely malnourished cirrhotics. A  randomized controlled trial. Gastroenterology, 1990, 98: 715-720

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