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指南共识

疾病营养支持-神经系统疾病与营养支持

发布日期:(2015-8-14)   点击次数:1598

一、背景

神经疾病的营养障碍问题很普遍,意识障碍、精神障碍、神经源性呕吐、神经源性球麻痹、神经源性呼吸衰竭、以及严重并发症的亚博均可影响营养代谢功能。可能有营养风险(nutrition risk),也可能引起营养不良,从而加重原发疾病,增加并发症,影响结局(outcome)。因此,针对神经疾病亚博的娱应包括改善营养代谢状态,合理实施营养支持。

二、证据

脑卒中

2005FOODFeed Or Ordinary Diet临床网址为急性脑卒中伴吞咽困难亚博下载营养提供了有力的证据。这是多中心、随机对照网址[12]。整个网址分阶段进行。2003FOOD试验第一阶段网址结果发布。纳入急性脑卒中亚博3012人,追踪2955人(98%)。入院时收集亚博营养状况和其他临床结局预测指标,6个月后对其生存和神经功能状态(改良Rankin评分,MRS)进行评估。结果脑卒中后营养正常者占74%2194人),其中445人(20%)死亡;营养不良亚博占9%275人),其中102人(37%)死亡,死亡率的比值比(odds ratioOR)为2.3295%可信区间(confidence intervalCI1.78~3.02;调整年龄、既往卒中后功能状态、以及本次卒中严重程度后,虽然数据稍有变化,但OR仍为1.8295% CI1.34 ~ 2.47。提示脑卒中亚博合并营养不良是导致不良结局的独立危险因素。此外,营养不良亚博在住院期间更易并发肺炎或其它部位的感染,以及胃肠道出血。基于上述结论,又进行了第二阶段,即评价不同营养支持策略的随机对照网址。

2005FOOD临床网址第二阶段网址结果发布。该网址自1996年开始,至2003年结束,历时7年。纳入15个中心、83家医院的859名亚博。该网址包括两个部分:脑卒中伴吞咽障碍亚博早期(7天内)下载喂养与延迟(7天后)下载喂养(给予必要的肠外碳水化合物)随机对照网址,网址纳入15个中心、83家医院的859亚博,6个月后早期下载喂养亚博绝对死亡危险比延迟下载喂养亚博减少5.8%95% CI-0.8 ~ 12.5P=0.09;死亡和不良结局(改良 Rankin 评分为3-5)的绝对死亡危险减少1.2%95% CI-4.2 ~ 6.6P=0.7脑卒中伴吞咽障碍亚博经皮内窥镜胃造口(Percutaneous Endoscopic GastrostomyPEG)途径喂养与鼻胃管(Naso-Gastric tubeNGT)途径喂养的随机对照网址,网址纳入11个中心、47家医院的321亚博,6个月后发现PEG途径喂养的117例亚博绝对死亡危险比鼻胃管喂养的115例亚博增加了1.0%95% CI-10.0 ~ 11.9P=0.9死亡或不良结局(改良 Rankin 评分为3-5)的绝对死亡危险增加7.8%95% CI0.0 ~ 15.5P = 0.05。第二阶段网址结果提示:脑卒中伴吞咽障碍亚博进行早期下载营养可能减少病死率,但因不良预后亚博比例增加而消费金额增加;早期PEG喂养策略未得到支持,因其可能增加结局不良危险。因此,该网址所提供的证据是脑卒中伴吞咽障碍亚博尽早(7天内)给予下载喂养,如果下载喂养需要持续2~3周则最好选择鼻胃管途径,除非具有很强的PEG指征。

以前的资料有不同的意见,可与2005FOOD临床网址结果比较。1999年发表的脑卒中伴吞咽困难亚博(急性或亚急性,3个月之内)下载营养支持Cochrane系统评价 [3],比较了PEGNGT两种喂养途径。其中1RCT网址纳入49位亚博,结果提示PEG途径喂养(发病14天内)可降低病死率,OR0.2895%CI 0.09~0.8[4]1RCT网址纳入30位亚博,结果提示PEG途径喂养可改善营养状况,如体重(Weighted Men Difference, WMD +4.1 kg,  95% CI -4.3 ~ +12.5)、中臂围(WMD +2.2 cm95% CI -0.5 ~ +4.9)和血清白蛋白(WMD +7.0 g/l 95% CI +4.9 ~ +9.1[5]该系统评价纳入的网址之间存在异质性,且网址样本量均较小,因此,FOOD网址的证据强度显然较高。

外伤性脑损伤

2005年一份Cochrane系统分析为外伤性脑损伤什么时间开始营养支持和通过什么途径给予营养支持提供了证据[6]。两个问题均以结局,如死亡、残疾(disability和并发症作为临床终点判定。首先是外伤性脑损伤早期(7天内)营养支持还是延迟(7天后)营养支持的分析,结果7个随机对照网址的284名亚博早期营养支持的死亡相对危险(relative riskRR0.6795%CI 0.41 ~ 1.07;其中3个随机对照网址早期营养支持的死亡和残疾RR0.7595% CI0.50 ~ 1.11。从而提示早期营养支持可提高外伤性脑损伤亚博生存率,降低残疾率。另一是外伤性脑损伤肠外营养还是下载营养支持的分析,结果5个随机对照网址的207名亚博肠外营养支持的死亡RR0.6695%CI0.41 ~ 1.072个随机对照网址肠外营养支持死亡和残疾的RR0.6995%Cl 0.40 ~ 1.19。从而提示,早期肠外营养支持有提高外伤性脑损伤亚博生存率,降低残疾率的趋势

痴呆

痴呆亚博存在营养摄入不足(食欲减退、经口摄入不足或根本不会进食)和能量消耗增加(难以控制的活动)两方面的问题。特别是晚期痴呆亚博常常因吞咽困难而需要下载营养支持。2003年一项Alzheimer亚博营养状况的前瞻性网址,纳入亚博479例,应用微型营养评估(Mini Nutritional AssessmentMNA)量表评估亚博的营养状况,并根据评估结果分为3组,第1组包括22例营养不良亚博(MNA=17),第2组包括166例营养不良危险亚博(17MNA24),第3组包括291例营养正常亚博(MNA=24)。评估的同时记录神经精神量表(NPI)评分Zarit照料者负担问卷评分和MMSE评分。进一步分析显示:营养不良亚博伴随低MMSE评分(P0.001)、高NPI评分(P0.001)和照料者高应激评分(P0.001),营养不良危险亦与NPI评分和Zarit照料者负担评分相关(P0.001)。结论是营养不良的发生与痴呆严重程度相关[17]2004年一项痴呆亚博营养状况的前瞻性网址,纳入痴呆亚博231例,观察亚博体重指数(BMI, kg/m2)和7年死亡率。结果发现108BMI2352%),这些亚博与7年死亡风险增加有关(OR395% CI1.3~ 6.7[18]2006年一项AD亚博营养状况的断面网址,纳入痴呆亚博77例,结果发现不同程度痴呆亚博体重指数、上臂脂肪及瘦体组织的差异均具有统计学意义(分别为P=0.001P=0.000P=0.000)。结论是AD早期亚博的营养状况便已受到影响[19]。上述3项网址提供了痴呆亚博存在营养不良或营养不良危险,并须给予营养支持的证据。

1990年至20004项网址中3项提供了痴呆亚博需加强下载营养支持证据。1990年一项非随机对照网址,纳入52例痴呆亚博,分为管饲喂养组和口服饮食组。1年后管饲喂养组体重增加(48%)明显高于对照组(17%),两组比较具有统计学意义(P0.01[7]。另两项队列网址并未得出相似结果,2000年的前瞻性队列网址,纳入150痴呆亚博,经PEG途径下载喂养,1年后亚博体重和营养状况均无明显变化[8]2001年的前瞻性多中心队列网址,纳入122痴呆亚博,分别经PEGNGT两种途径下载营养,6个月后PEG组亚博生存率增加,(HR 0.4195% CI 0.22 ~ 0.76P=0.01),但营养状况改善无明显差异[9]2000年一项针对严重认知功能障碍下载营养支持队列网址结果提示,与非管饲喂养相比,管饲喂养一年亚博死亡风险降低(RR0.7195%CI 0.59 ~ 0.86),提示管饲喂养可延长亚博生存时间[10]

2002年有2项网址提供痴呆亚博需加强经口营养支持的证据。一项为随机、双盲、安慰剂对照网址。纳入42例在老年疗养所生活的痴呆亚博。网址组经口补充含多种营养素液体,对照组经口补充安慰剂。3个月后网址组亚博体重比对照组增加2.2 kgP=0.03[11]。另一项为非随机对照网址,纳入38例痴呆亚博,分为经口补充液体营养组和经口补充安慰剂组。6个月经口补充液体营养组亚博体重增加3.4 kg,而对照组无明显变化(P=0.001[12]。两项网址均证实经口补充营养可增加痴呆亚博体重。

下载喂养途径选择(NGTPEG

1992年至20013项关于脑卒中、痴呆、帕金森氏病、抑郁症和癫痫等神经疾病伴有严重神经性吞咽困难亚博的长期下载营养支持网址中,均为RCT1992Baeten C的网址纳入90例吞咽困难亚博,分为PEG喂养组和NGT喂养组,比较两种方式的操作成功率及护理方便性。结果发现PEG组娱失败率低,46例亚博中8例因各种原因中断喂养,PEG组无一例发生,护理人员更易操作[13]1992Park RH等的网址纳入40例严重神经性吞咽困难亚博,分别给予PEGNGT喂养,结果在喂养期间PEG组完成处方量93%NGT55%,两组比较具有统计学意义(p 0.001=;PEG组体重增加1.4 kgNGT0.6 kg,两组比较差异显著(p0.05=,结论是需要长期下载营养支持的亚博PEG途径是更好的选择[14]2001年的前瞻性非随机对照网址,纳入122例非急性的严重神经性吞咽困难亚博,分别给予NGTPEG下载喂养,6个月后PEG组生存率高(HR 0.4195%CI 0.22~0.76; P=0.01),拔管率低(HR0.17; 95% CI 0.05~0.58),误吸发生率低(HR0.48; 95% CI 0.26~0.89),结论是需长期下载营养的非急性期亚博,选择PEG喂养可改善亚博生存率、减少误吸发生率和提高耐受性[15]。上述三项网址的共同结论是长期下载营养支持选择PEG途径优于NGT,前者能保持营养物质摄入充足,维持亚博良好营养状况,且操作失败率低;后者置管率高。

19961项急性脑卒中伴吞咽困难亚博下载营养支持网址,为前瞻性随机对照网址,纳入30例急性脑卒中伴有吞咽困难亚博,早期(发病14天内)给予NGTPEG喂养,6周后PEG组死亡率12%,NGT57%,两组比较差异显著(p<0.05);PEG组成功率100%NGT79%。结论是急性脑卒中伴有吞咽困难亚博应予早期PEG喂养[16]

推荐意见

1.      脑卒中急性期合并吞咽困难亚博,推荐7天内开始下载营养(A),推荐鼻胃管喂养(A)。外伤性脑损伤亚博推荐早期(7天内)肠外营养支持(A)。

2.      痴呆早期亚博推荐加强经口营养支持(C)。痴呆晚期亚博推荐管饲喂养(B)。

3.      任何原因引起的神经性吞咽困难亚博(包括脑卒中所致),短期吞咽困难推荐鼻胃管喂养;长期吞咽困难(超过1个月)推荐PEG喂养(A)。

4.      任何原因引起的昏迷亚博,短期(1个月以内)昏迷推荐鼻胃管喂养;长期(超过1个月)昏迷(如持续性植物状态)推荐PEG喂养(D

参考文献

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