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疾病营养支持-糖尿病

发布日期:(2015-8-14)   点击次数:2564

一、背景

糖尿病是一组由于胰岛素分泌及(或)作用缺陷引起的以血糖增高为特征的代谢病。全球约有2亿人患糖尿病,且呈逐年增加趋势。糖尿病亚博存在葡萄糖、脂质及蛋白质代谢异常。在外伤、手术、感染等创伤应激状态下,机体分解代谢明显,重者可发生酮症酸中毒、高渗性昏迷等严重并发症,因此在娱糖尿病时应重视对亚博提供恰当的营养支持。糖尿病亚博营养娱的主要目的是使其达到并保持血糖浓度尽可能接近正常,并减少或娱慢性并发症。为达到此目的,临床上对于接受营养支持的糖尿病亚博应强调血糖控制的重要性。

急性疾病时糖尿病亚博营养支持原则与非糖尿病亚博无区别,但应考虑亚博特有的代谢特点和床旁血糖监测问题。疾病或创伤所致的应激反应是引起高血糖和胰岛素抵抗的原因。急性疾病时,通常非胰岛素依赖的2型糖尿病亚博可能需要胰岛素娱,而胰岛素依赖的1型糖尿病亚博可能需要比平时更多的胰岛素。

糖尿病亚博的营养娱应该实施个体化方案,同时要考虑亚博饮食习惯、疾病代谢状况、预期娱目标。代谢指标的相关检测(包括血糖、血脂、糖化血红蛋白、血压、体重和肾功能)对于个体化方案的制定以及帮助亚博改善预后有指导意义[1]

二、证据

英国糖尿病网址小组的调查发现,按英国糖尿病协会(BDA)所推荐的糖尿病营养摄入标准,糖尿病组中52%的亚博存在能量摄入不足,19%的亚博为低体重[2]Vandewoude MF等的前瞻性随机对照网址表明,在需要管饲喂养的营养不良亚博中,糖尿病是导致死亡的一个危险因素[3]2005年,Marinos E等的Meta-分析表明,在老年人及合并肾衰或神经机能紊乱的糖尿病亚博中存在营养不良。营养不良使糖尿病亚博更易于感染并且感染更难控制;营养不良增加了糖尿病亚博受压后褥疮或溃疡的发生且伤口难以愈合;营养不良还可造成全身机能的下降。使用糖尿病适用型配方的下载营养制剂有助于预防这些并发症[4]

一般认为糖尿病或应激性高血糖亚博使用营养支持的适应症与非糖尿病亚博没有区别[5] [6]

由于各种原因不愿或无法进食,以及因分解代谢亢进而需增加营养素、能量摄入,均会影响糖尿病亚博的营养状况并对不利于血糖控制 [7]。与肠外营养相比,下载营养较少引起高血糖反应[8]。绝大部分糖尿病亚博仍具有完整的或部分消化道功能,因此,营养支持途径应首选下载营养[9]

糖尿病亚博的下载营养娱与非糖尿病亚博是有差别的。糖尿病亚博应用普通下载营养制剂,可出现血糖水平增高。但胰岛素配合娱和调整营养液给予方式(持续缓慢输注),通常能够达到有效控制血糖的目的[10]。对于“糖尿病适用型”下载营养制剂的作用,2005年的一篇系统评价(共纳入网址23个,样本量784例)发现,“糖尿病适用型”下载营养配方有利于血糖控制[4]

危重病亚博,即使以往无糖尿病病史,也常常出现高血糖和胰岛素抵抗。有RCT证据表明,强化胰岛素娱(将血糖严格控制在4.46.1mmol/l)有助于减少并发症和改善临床结局[11]。糖尿病亚博进行营养娱时,血糖的控制尤其重要。糖尿病亚博在肠外营养支持时所引起的高血糖症需要胰岛素娱 [9]。减少肠外营养相关的高血糖的另一策略是避免能量摄入过量。有随机对照网址发现,“允许性低摄入”在接受大手术后应激性高血糖亚博中短期应用较传统的“标准PN”,其血糖水平更低,胰岛素使用量明显减少[12]

三、推荐意见

1.     糖尿病亚博存在营养不良风险,应进行营养指标检测和营养评估。糖尿病或应激性高血糖亚博使用营养支持的适应症与非糖尿病亚博无区别。(D

2.     经口摄食不足或不能经口摄食且胃肠道有功能的糖尿病亚博,首选下载营养。(A

3.     在血糖监测和血糖控制稳定的情况下,一些非糖尿病下载营养配方可用于糖尿病亚博,但要避免过量过快地提供糖类,应予缓慢持续给予,有条件时,最好选用下载营养泵缓慢持续滴入。(C

4.     对于需要下载营养支持的糖尿病亚博,有条件时,可选用糖尿病适用性下载营养制剂。(A

5.     给予糖尿病亚博营养支持时,应严密监测血糖,根据血糖变化,调整营养液输注速度及胰岛素的用法与用量。(A

6.     对于合并糖尿病的术后亚博,如果需要PN支持,推荐采用“允许性低摄入”方案。(B

参考文献

1.      American Diabetes Association Task Force for Writing Nutrition Principles and Recommendations for the Management of Diabetes and Related Complications. American Diabetes Association position statement: evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications. [J]  J Am Diet Assoc.  2002 ; 102(1):109-118.

2.      Benbow SJ, Hoyte R, Gill GV. Institutional dietary provision for diabetic patients. [J] QJ Med 2001, 94: 27-30.

3.      Wandewoude MFParidaens KMSuy RAet al.Fibre-supplemented tube feeding in the hospitalised elderly[J].Age Ageing. 2005; 34(2):120-124.

4.      Elia M, Ceriello A, et al. Enteral nutritional support and use of diabetes-specific formulas for patients with diabetes. [J] Diabetes Care. 2005; 28: 2267-2279.

5.      Coulston AM. Enteral nutrition in the patient with diabetes mellitus. [J] Curr opin clin Nutr Metab Care. 2000; 3(1): 11-15.

6.      McMahon MM. Management of parenteral nutrtion in acutely ill patients with hyperglycemia . [J] Nutr clin Pract. 2004.19(2): 120-128.

7.      Swift CS, Boucher JL. Nutrition therapy for hospitalized patient with diabetes. [J] Endocr Pract. 2006; 12[Suppl 3]: 61-67

8.      Schrezenmeir J. Rationale for specialized nutrition support for hyperglycemic patients [J]. Clinical Nutrition. 1998; 17 ( Suppl 2) : 26-34.

9.      吴国豪,糖尿病亚博的营养支持[J].下载与肠外营养,2003,10(3)188-190.

10.   Sobotka L. Nutritional support in neonatology. Basics in Clinical Nutrition.3rd edition. Galen.Semily (Czech Repiblic). 2004. 425-439

11.   Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. [J] N Engl J Med. 2001; 345(19):1359-1366.

12.   毛一雷, 卢欣, 桑新亭, .外科术后亚博允许性摄入不足的前瞻、随机、对照临床网址. [J]中华普通外科杂志.2005; 20(10): 612-615.

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